9/24 生命教育課程
天使不做的夢 教授：劉大潭
三歲時不慎被施打到過期預防針，雙腿嚴重萎縮，
因此只能以鱷魚行走的方式移動身體，後來才以雙手托著雙腳的方式走路。
七歲本來要就讀小學那年，
父母擔心必須爬行的劉大潭吃不了這種苦，便沒讓他去上學。
直到九歲那年，劉大潭告訴他父親他想讀書，
於是父親找上了小學校長，而小學校長也答應讓他就學。
在求職過程中，
曾經被一百多家公司行號拒於門外，
通常連主考官都沒見到，甚至在工廠大門就被守衛趕出來；
甚至連報考國營企業公司，在二千多人當中筆試成績第一，
最後還是因為身體的因素沒有錄取，
找了兩百多家工廠，終於有人願意試用，
劉大潭用所有時間和精神，認真工作，不計酬勞，免費加班，
別人設計東西都只畫出一種方案，
劉大潭都加班設計五六種方案供老闆圈選，
終於得到老闆的賞識。
看到電視新聞成功大學
五個大學生遇到火災活活被燒死，
發明了高空緩降機。
遇到生活問題，想方法解決、想工具解決，
雖然世人大多只看外表，不看實力。
當新發明出來打算出國展覽，
連夜做好簡報，母親不願讓其出國，
要求跑比她快才同意出國，
發明63段變速自行車，已使用30年，去過30多個國家。
近日發明在煙囪裝置高溫除臭器，
發明泳池水過濾器，發明自動翻身床。
殘者多相命、刻印、乞討維生，
但自己立志不做廢人，得之不易更珍惜。
強制病人住院，必須符合5個要件，
包括病人要有與現實脫節的怪異思想及奇特行為；
不能處理自己事務；
經精神專科醫師診斷認定；有傷害他人或自己之虞，
經專科醫師診斷有全日住院治療的必要，
但病人拒絕；
經中央強制住院審查委員會審查通過。
酒精戒斷症？
酒癮者在停止喝酒後4 - 12小時內，
就會開始出現腸胃不適、噁心和嘔吐、全身疲倦、
易累、心跳過速、流汗多、血壓增高、
體溫上升、焦慮與煩躁不安、
眼皮、嘴唇與雙手發抖等戒斷症狀。
嚴重時可能出現全身性痙攣、意識障礙，
以及妄想、幻覺及譫妄等精神病症狀。
第二天達高峰，然後維持5-7天。
病因？
酒精〈乙醇〉是中樞神經抑制劑，
可以改變人的意識狀態、知覺、運動等功能；
飲用之後主要由肝臟加以新陳代謝，
可以改變肝臟以及許多器官的功能。
由於這些藥理特徵，使得酒變成會傷身。
但它是最容易取得、而被濫用最廣泛的物質。
精神疾病和酗酒有複雜的關係，
有的人是先有精神症狀，應用酒來消除之，
有的則是不當使用酒而產生精神症狀，
譬如酒精戒斷症候群及酒精性痴呆就是。
症狀？
最早發生且最常見的戒斷行為是焦慮、厭食、失眠、顫抖，
此外尚有過度機警及感覺到內部搖晃感，
有時有輕微的定向感障礙，但通常只維持很短的時間。
另外也會心跳加快，也可能出現以「聽幻覺」為主要特徵，
而沒有其他精神病行為的酒精性幻覺症，
此種幻覺大約持續數小時到數天。
酒精戒斷性譫妄，是一種非常嚴重的戒斷症候群。
包括「明顯的顫抖、焦慮、失眠、厭食、定向力障礙」，
且常出現妄想及視幻覺。
其他的行為包括：體溫升高、心跳加速、心悸、
呼吸加快、嘔吐、腹瀉、流汗，偶而這些症狀會導致病人死亡。
酒精戒斷性譫妄通常發生在最後一次飲酒之後的第2或第3天，
很少在戒酒一星期以後發生，
這些症候群通常在發生後48-72小時內消失。
另一個重要的特徵是痙攣大發作，
痙攣發作的原因應加以探討是否有受傷或服用其他藥物。
酒癮者常有營養不良及維他命缺乏的情形，
維他命B群的缺乏常導致周邊神經變性，
維他命B1之缺乏常導致酒精性失憶症候群，及柯沙科夫氏病。
這類病人常表現出嚴重的記憶障礙，
也可能緊接著發生韋尼克斯腦部變性，
表現出神經學上的障礙，
如混亂、運動失調、眼球轉動異常等。
酒癮在身體方面產生的問題以肝機能障礙最常見，
包括脂肪肝、肝炎、肝硬化等；
其他的身體問題如食道炎、胃炎、胰臟炎、心肌變性、肺功能改變、
骨質疏鬆、貧血、免疫系統受損、周邊神經病變、腦部受損，
顯然任何器官都難逃酒精的殘害。
在心理方面，酒癮者表現出壓抑、敵意、懷疑等痛苦的情緒反應。
治療？
1.藥物治療
出現酒精戒斷症候群時，應送醫院治療以策安全。
Benzodiazepines類藥物仍為目前最常用的藥，
因其藥理性質有些地方類似酒精，
可替代酒精作用而緩和戒斷症狀。也可補充Vit B1。
如已發展成酒精性精神病時，
需要抗精神病藥物治療。
如有強烈戒酒動機者，可使用 Antabuse
2.心理治療
以認知治療配合行為治療，來改善其認知上的偏差。
藉由匿名戒酒團體簡稱A.A，
由酗酒者彼此支持互相激勵，增強戒酒決心。
預後？
酗酒問題是一種慢性的精神疾病，大
約二十、三十歲開始習慣性飲酒，
以後會發生種種身體健康、工作、
家庭生活與人際關係等方面的併發症，
嚴重者會因健康不佳而減短壽命，
因失業而生活要依靠他人，因家庭破裂而流浪。
但如果已出現酒精性失憶症候群，
則其記憶力恢復之預後欠佳。
檢驗檢查
r-GT（r-Glutamyl Transpeptidase）
是參與蛋白質代謝之一種酵素，在腎臟含量最多，
其次是胰臟、肝臟、脾臟及小腸，但血清中r-GT的主要來源是肝臟。
其存在於肝膽管上皮細胞中。因此r-GT之上升代表膽道之病變為主，
當肝膽道系統有阻塞或膽汁滯留時或肝臟本身有腫瘤或癌症時，其r-GT會不正常。
還有85﹪之飲酒者其血清r-GT有上升現象。
因此在臨床上有以r-GT之升降來作為酗酒程度之指標。
甚至可以推測病患近期1至2星期是否曾喝過酒，
某些藥物如抗凝血劑、抗癲癇藥物也會使血清r-GT上升。
低血鉀
低於3.5 mEq/L時稱為低血鉀，常見原因為攝取減少、流失過多，
如腹瀉、嘔吐等及鉀離子由細胞外液轉移至細胞內液。
症狀：
嘔吐、腹瀉、心電圖不正常、呼吸脈搏變慢、意識混亂，
嚴重者會使心跳停止或麻痺性腸阻塞等。
護理：
1.可口服鉀〈氯化鉀、葡萄糖鉀劑〉，鉀會刺激胃黏膜。
2.靜脈滴稀釋的氯化鉀注，務必記得鉀絕對不可以肌肉或直接靜脈注射，
必須經過稀釋後才可靜脈滴注。
3.低血鉀嚴重時，會需要使用心臟監視器。
4.飲食治療，食用高鉀食物〈如芹菜、蕃茄、香蕉、杏仁〉。
電痙攣療法
（英語：Electroconvulsive therapy，簡稱ECT）。
經由電擊腦部的方式來誘發痙孿，以治療精神疾患。
用來治療嚴重憂鬱症、
雙極性情感疾患和精神分裂症的物理治療法，
尤其當所有藥物和心理療法都無效時。
現代在麻醉和肌肉鬆弛劑的使用下，已相當安全。
並成為患有精神病患的懷孕婦女之較安全的療法
(因為抗精神病藥物可能對胎兒造成傷害和畸胎，
而電療法只作用在腦部，因而相對較安全)。
目前的電療法因先須麻醉和肌肉鬆弛，
因此病患在治療過程不會感覺到痛苦和不適。
相對地，若未經由麻醉和肌肉鬆弛，則稱為直接電療，
在大部份國家被認為是非法的，
但在少數未開化國家仍被用來對付不合作的精神病患。
電擊型式.
治療技術的演進方面，較新的方法如：
單側電療(Unilateral ECT)、
MMECT(Multiple-Monitored ECT)
已行之有年，各有其優缺點。
電療的型式大致可區分為雙側和單側電療，
雙側電療又可再細分為雙側顳葉和雙側額葉電痙攣療法。
在雙顳葉電療，電流經由通過雙側大腦顳葉達到療效，
電擊放置在頭部兩側。單側療法多將電擊放置在右側顳葉。
經由多次的大型臨床研究，單側電療造成長時期記憶喪失的機率較高。
然而，大部分的臨床醫師發現
單側電療法較沒效力且效果較慢，
尤其是對重症的憂鬱症及躁症患者特別無效。
在雙側電療法中，一旦誘發出痙攣後即可有療效，
再多的電流都是多餘的而且會造成較多的副作用。
但在單側電療法中，只有造成痙攣是不夠的，
還必須往上加強電量才可產生療效。
雙側額葉電療法是雙側顳葉電療法的改進方式，
它將兩個導極放在兩個眼窩的上外側，
它比較沒有記憶喪失的副作用，
而且它可促進大腦額葉的血液循環。
適應症
電療可以用來減輕或解除下列精神科或神經科疾病惡化時的症狀，
包括：重度鬱症、躁症、精神分裂症、
木僵狀態(Catatonic State，可以是精神、神經、或內科疾病所引起)、
巴金森氏症、癲癇等（臨床上大部份的個案屬於前面三種診斷）。
一般是在藥物治效果不佳時才會採用。
不過，當患者呈現病情嚴重，而有急迫危險，
需要儘快有效地解除發病狀態時，可考慮作為第一線治療。
施行過程概述
決定施行之前必須先作多種身體檢查排除禁忌症。
評估清楚之後，會向病人及家屬作充份說明並請簽署同意書。
電療要在電療室中施行，一般選在早上（必需禁食8小時以上）。
施行前中後的準備、記錄、治療、觀察的過程在此不詳細描述，
但重點是會經點滴靜脈注射，短效巴比妥鹽(Barbiturates)，
讓患者在接受電刺激之前，即已進入熟睡狀態，
待其醒來時，整個治療其實早已結束，不會有害怕、緊張的感覺。
電療的施行頻率一般是每週2至3次，
總施行次數因患者的診斷與進步情形而異，
但大約在6至15次之間。
有人建議以300秒治療痙攣時間，
作為治療精神疾病之足夠劑量，
若到達此量仍未改善，則可中止電療。
副作用及危險性
最常見者為短期記憶障礙、頭痛、全身痠痛，
這些在療程完畢之後，應該都會逐漸緩解。
少數人會發生骨折或頜關節脫臼。
其他可能的副作用還有：呼吸中止過久、吸入性肺炎、
心律不整、心肌梗塞、腦疝脫(Herniation)等，發生的機會皆不高。
死亡個案方面，若以治療後24小時內死亡者來計算，
大約每2萬5千次治療可能發生一次，
大多導因於心律不整、心肌梗塞、或腦疝脫。
副作用
大部份的副作用是因為全身麻醉所造成的，
最常見的是電療後的短暫意識混淆和回溯性記憶喪失，
此外還有因為肌肉抽搐造成的肌肉痠痛和頭痛，
但多可由藥物解除這些不適。
早年電療法造成的骨折已不復見。
禁忌症
雖然有些精神科醫師認為電療法並沒有特別的禁忌症。
但一般認為在腦壓過高的病患，
最近曾有腦中風、或腦腫瘤的的病患為電痙攣療法的禁忌症。
因為在電療中有可能因腦壓偏高而造成這些疾患形成腦脫疝的風險。
很多臨床研究肯定了電療法的成效。
它對重度憂鬱症和一些其他的精神疾患特別有效。
目前研究顯示並沒有其他治療方式比電療法療效更佳。
有的研究更發現它亦對藥物成癮、焦慮症、和人格疾患有效。
雖然平均對療效有反應者只有約百分之60~70。
但電療法的效果顯著比藥物的作用快，
因此在有嚴重憂鬱症，試圖自殺的病患，電療法相當適合。
但它並不能提供長期的自殺預防。
每次的電療可以提供短時期的治療，
因此要達到長效控制仍須搭配藥物治療。
長期的電療法一般以間隔數星期的週期給予治療，
因為有觀點認為在每次療程後大腦需要數星期的恢復期。
在電療後會有短暫的欣快感，
因此要達到長效必須長期而間斷地給予治療。
但亦有頑固難治療的精神病患須要每週一次的電療。
同意書是電痙攣療法實施之前必備的文書。
執行的醫師(大部份是精神科醫師)
必須和病患及其家人朋友討論病情所需，
療效，可能的副作用，和可能的替代療法後，再簽署同意書。
在世界上大部分的國家，非自願電療是不允許的，
即使家屬和醫療人員同意，但病患本人不同意即不可以執行。
但有特例，即若病患會有立即的生命危險時，
立即電療是合法的
(如有嚴重精神分裂症的病患，
出現不吃不喝反抗治療的狀況時）。.
近半世紀以來，因為抗精神病藥物的一一發明問世，
電痙孿療法的需求因而降低，但它並沒有消失。
它仍被保留給藥物治療無效的病患。
參考資料
http://www.kln.mohw.gov.tw/?aid=509&pid=62&page_name=detail&iid=770
http://cms03p.vghks.gov.tw/periodical/asp/article.asp?per_no=050505
事先準備：
急救設備、ECT機器、氧氣鼻導管、氧氣面罩、
壓舌板纏上紗布、
治得舒靜脈注射劑0.3公克Citosol 300mg
可使用附加之稀釋液6ml (1ml=50mg) 據醫囑備藥。
人力配置→醫師、護理人員x3、輔助人員x1
由醫師說明ECT注意事項，預計治療之次數，
醫師給予Citosol IV slow push，
chek 眨眼反射消失以後，調整ECT機器，
放置貼片於個案頭部，
一名護理人員護住個案呼吸道及下巴位置，
頭頸部可放置小枕頭，
一名輔助人力護住個案雙腳關節處，
預防電療引發類似癲癇所帶來抽搐之傷害，
ECT後，醫師測量強直性痙攣持續之秒數，
若個案血氧濃度下降，例如98%下降至86%，
則使用氧氣面罩氧氣濃度調至最高，
續觀察生命徵象、血氧變化，待個案意識清醒。
酒精戒斷、電痙攣療法ECT、天使不做的夢。
不知道為什麼突然想到以前很多事情，
雖然很可惜的因為工作繁忙，
所以沒太多時間記錄。
但不管是在中國附醫的兩年，
還是現在得這一年，
不得不用精彩兩字形容，
雖然很可笑的是被逼出來的風采。
關於DSM-5 & ICD 10 ，受限於版權，
或許整理後，需要鎖密碼放在網站上，
明明就是專科護理師、醫師比較需要使用，
想要讓護生、新進人員、所有醫療從業人員
都能夠瞭解並且活用，根本一點都不科學。
如果DSM-5 & ICD 10時代來臨，
真的從 295 變成 F20之類，
感覺每個人都得自備小筆記本在手。
常用診斷、藥物、特殊注意事項，
想要言之有物，至少要有點墨水。
五大層面評估
身體層面
1.外觀是否合季節，個人衛生、姿態、態度?
2.是否過胖或過瘦?進食情形?需協助進食?
液體攝取量?進食是否受症狀或身體狀況影響?
3.一天睡眠總時數?品質?難以入睡、早醒、中斷?是否需助眠劑?
4.休閒活動為何？興趣為何？參與職能活動？
活動量？不當行為或怪異行為？
5.煙、咖啡、藥物、酒精？使用量？使用的時間？
已使用多久？最後一次使用的時間？停用時的反應？
情緒層面
1.臉部表情（愁眉苦臉、流淚）、行為或姿勢（坐立不安、無精打采）。
表達是否適當、合宜?
談論悲傷事件時是否面露微笑或毫無表情?
2.心情
是主觀的感覺，是持續性的情緒狀態，
如個案感覺焦慮、害怕、興奮等。
此外尚須注意個案心情的穩定狀態，
如情緒是否改變快速，或易受外界刺激而改變？
智能層面
1.表達有系統?答非所問、思考遲緩?
對事件的解釋或描述，如妄想指不合事實的錯誤信念，
雖一再澄清，個案仍深信不疑，如被害妄想、關係妄想等。
2.錯覺：有外界刺激，產生錯誤的解釋，看到繩子以為是蛇。
幻覺：指無外界刺激，產生錯誤的解釋，如聽幻覺、視幻覺。
3.認知
判斷力：指對事件做決定是否具體、合適。
定向力:指對人、時、地辨識的情形。
記憶力:分為立即記憶、近期記憶、遠期記憶。
抽象思考能力：
如香蕉與橘子有何相同的地方？或死鴨子嘴硬的意義？
計算能力：如100減7或20減3。
一般常識：對周遭事物的認知能力，如現在總統是誰？
病識感：對自己疾病的認知程度，如問個案：「你怎會來住院？」。
壓力因應能力：
對壓力事件認知，
面對壓力的態度與因應方式，對壓力事件是否做扭曲解釋？
採取何種防衛機轉？是否運用資源？是否能有效解決問題？
社會層面
1.與病友、醫護人員互動?異性互動？對他人的信任情形？
2.對自己的看法？希望自己是怎樣的人？優缺點？希望有哪些改變？
3.在家中、工作中、醫院內的角色為何？是否能勝任各種角色？
4.家庭成員間的關係及互動？相互依賴？溝通模式？
主要照顧者？有家庭暴力？經濟問題？
住院期間是否有家屬來訪或來電？家屬是否帶外出或院外適應治療？
靈性層面
1.對生命的態度，信念、價值觀，目前困擾的看法及期待。
2.宗教信仰？參與宗教活動？宗教信仰給予的影響？
3.對過去、現在、未來的期待及看法？期待過何種生活？
